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药物警戒：发现、评价、理解和预防不良反应（作用）或其他任何可能与药物有关问题的科学研究和活动。
不良反应：药品在正常剂量下用于预防、诊断、治疗疾病或调节生理机能时，所出现的有害的、与用药目的无关的反应。
电话：028-61683995
邮箱：pv@baiyu.cn
药品不良反应信息反馈表
*报告者姓名：
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*联系方式：
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*是否同意随访：
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*报告日期：
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*患者姓名：
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性别：
*年龄：
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民族：
体重(kg)：
*原患疾病：
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*使用医院/诊所：
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地址：
*既往药品不良反应/事件(包含药物过敏史)：
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*家族药品不良反应/事件：
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*相关重要信息：
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*可疑药物名称：
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*可疑药物生产企业：
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*可疑药物药品批准文号：
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*可疑药物用药起止时间：
  必填
*可疑药物用法：
  必填
*可疑药物用量：
 支/次，次/日 必填
稀释方法：
 ml 稀释   其他稀释方法：
滴速：
 滴/分钟      冲管：
冲管时机：
并用药品：
商品名称
通用名称
生产厂家
生产批号
用法用量
用药顺序
用药起止时间
其他说明
备注：必须记录患者发生不良事件当天所使用的所有药物（注射、口服、外用等）。
*不良反应/事件名称：
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*不良反应/事件发生时间：
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